宣威市医疗保险管理服务中心关于办理2016年医疗保险业务有关问题的通知

各参保单位、各定点医疗机构、定点零售药店：

为了进一步规范和完善医疗保险业务工作，提高信息化管理水平，提高工作效率，使各参保单位更好地掌握业务办理程序，现将2016年度医疗保险业务工作作如下通知，请遵照执行。

一、结算工作

（一）基本医疗保险

1、参保人员本地住院医疗费用截止时间为2015年12月28日，由各定点医疗机构与医保中心进行结算。2015年12月29日零时（12月28日24时）至2016年1月6日零时（1月5日24时），市医疗保险计算机信息系统因年度结转及系统升级，服务器停止与外界数据交换，参保人员不能使用社会保障IC卡，请各单位做好宣传解释工作。

2、参保人员省外异地住院医疗费用截止时间为2015年12月31日，单位经办人员必须在2016年2月28日前到医保中心结算股结算。

3、省外异地安置人员的个人账户，有发生门诊就医购药费用的，必须在2016年2月28日以前由单位经办人员到医保中心审核股办理。

4、特慢性病定点异地的须提供门诊发票、双处方、认定表复印件，单位经办人员必须在2016年1月31日前到医保中心审核股结算。

5、18种重大疾病住院补助，须提供发票、结算单、病情证明复印件到医保中心审核股进行审核结算。

（二）大病补充医疗保险

各单位必须在2016年1月31日前到医保中心结算股办理大病补充医疗保险费用的申报理赔，逾期保险公司不再受理，其产生的损失由自己负责。

（三）离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用

离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用必须在2016年2月28日前到医保中心结算股进行审核结算，若离休人员发生门诊、住院费用，必须提供发票原件、机打小票明细清单、病情证明和出院证方可报销。

（四）生育保险待遇

1、生育保险的结算截止时间为2016年2月28日。

2、如女方无工作男方有工作的，须提供发票、单位证明、病情证明原件，出生证、生育证、结婚证复印件；如女方有工作，就不须结婚证复印件，其他相同。

（五）其他事项

1、所有发生医疗费用的单据必须由单位经办人员统一送到医保中心，并写清医保卡号，不受理个人送来的单据。

2、异地联网结算住院医疗费，除医保卡丢失或其他特殊情况外，必须实行联网结算，自行垫费住院的不予报销。

3、城镇职工、城镇居民住院费用单据需到医保中心结算的，必须将各种单据材料（发票、病情证明、单位证明、用药明细原件，身份证复印件）先复印后再送医保中心结算。

二、医疗保险费用征缴

（一）征缴基数申报

1、党政机关、全额拨款事业单位基本医疗保险缴费基数，按照《宣威市财政局关于编制2016年市级部门预算的通知》（宣财预〔2015〕60号）文件规定标准申报缴费基数，并附2016年1月份单位在职、退休人员纸质工资花名册（加盖公章）及U盘工资花名册。

2、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、企业单位基本医疗保险缴费基数，按照国家统计局规定的工资总额统计口径申报。差额拨款、自收自支事业单位附2015年12月份单位在职、退休人员工资花名册及财务报表；企业附2015年12月在职、退休人员工资花名册、劳资统计表、财务报表。单位缴费基数为本单位上年度月平均工资总额，个人缴费基数按规定保底封顶。所报资料医保中心留存一份。

3、缴费基数申报时间：市直党政机关、全额拨款、差额拨款、自收自支事业单位，自2016年1月11日开始申报，1月29日前申报完毕，乡（镇）党政机关、全额拨款、差额拨款、自收自支事业单位，自2016年2月1日开始申报（学校、政府、财政所须同时申报），2月28日前申报完毕。企业自2016年4月1日开始申报，4月25日前申报完毕。申报前按原来的缴费基数划拨个人账户，申报完毕后按新的申报基数划拨个人账户。参保单位必须如实申报缴费基数，宣威市人力资源和社会保障局将适时对参保单位缴费基数进行稽核。

4、离休干部、二乙伤残军人医疗保障费缴费，按30000元/人/年缴纳。参保单位离休人员、二乙伤残军人花名册（附表3）按2016年1月1日的实有人数填写并加盖单位公章，必须在2016年1月15日前到医保中心基金征缴股申报核定，于2016年1月31日前一次性缴纳离休干部、二乙伤残军人医疗保障费。

5、附加商业医疗保险（即大病补充保险）费按参保人员220元/人/年缴纳（单位160元、个人60元）。单位部分在2016年1月底前缴纳，个人部分在2016年1季度个人账户中划缴，请各参保单位向参保人员做好解释工作。

6、党政机关、全额拨款事业单位生育保险费由财政拨款，请各单位按宣财预〔2015〕60号文件计算单位基数；差额拨款事业单位生育保险费根据单位申报的缴费基数由市医保中心下达计划，按月缴纳。

（二）业务办理

1、申报基本医疗保险缴费。参保单位申报缴费基数前须到市医保中心拷盘，按表格内容填写后，再进行申报，并附医疗保险单位申报汇总表（附表5）、加盖公章的在职（附表1）、退休（附表2）医疗保险纸质花名册，2016年缴费实行提前申报，按月缴费。

2、人员增减业务办理。参保单位发生人员增减时，应及时填报宣威市城镇职工医疗保险人员变更申报表（附表4）。新参加工作、市本级外调人的需报信息资料U盘、人员变更申请表、参保凭证、人事部门工资审批表或劳动合同鉴证花名册，无转移证明资料的按新参保人员办理；在职转退休时，需填报人员变更申请表，并附退休人员工资审批表；减员时只需填写人员变更申请表。当月25日以前办理次月人员增减，超过期限的，其责任由单位负责。

三、异地住院就医

（一）曲靖市范围内可选住院医疗机构

1、市级定点医疗机构：曲靖市第一人民医院、曲靖市第二人民医院、曲靖市第三人民医院、成都军区昆明总医院曲靖分院（原六九医院）、曲靖市妇幼医院、曲靖国立中医院（不含分院）。其中曲靖市第一人民医院、曲靖市第二人民医院、六九医院，直接持医保卡和身份证到医院住院，其他医院需要到医保中心开具垫付证明才能住院。

2、宣威市参保职工（包含离休干部和二乙人员）在宣威范围内的医院住院就医的，持单位证明、医保卡、身份证直接到医院住院，不再需要开具垫付证明（自谋人员除外）。

3、各县（区）定点医疗机构：各县（区）人民医院、中医院和乡（镇）卫生院。在正式住院后，必须持身份证、单位证明、医保卡、住院证到医保中心开具垫费证明后才予结算。

（二）曲靖市外云南省内可选住院医疗机构

1、省级定点医疗机构：

云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第一人民医院安宁分院、云南省第二人民医院（红会医院）、云南省第三人民医院（昆明铁路中心医院），昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第一附属医院呈贡分院、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、成都军区昆明总医院（四十三医院）、昆明延安医院、云南省中医院、昆明市第一人民医院、昆明市第一人民医院甘美国际医院、昆明市第二人民医院、昆明市第三人民医院、云南省精神病医院、云南省肾病医院、云南省结核病医院、云南省传染病医院（安宁艾滋病医院）、空军医院。

2、省内（除昆明、曲靖）各地州市定点医疗机构：各州市人民医院、中医院、县级人民医院、中医院、乡（镇）卫生院。

在上述医院住院的，必须持医保卡、身份证，在医院办理住院手续后拨打0874-6189607（职工）、0874-6189606（居民）进行网络开通即可，在其他医疗机构所产生的医疗费用不予报销。

（三）在云南省省内除上述（一）、（二）规定的其他定点医疗机构就医住院的，由本人或其他受委托的代办人员到医保中心办公室填写《宣威市异地住院备案登记表》，按登记表内容办理住院手续并报销，如没有填写登记表就自行住院的一律不予报销。

四、特殊慢性病

（一）门诊补助标准。特殊病患者每人每年报销限额5000元，在报销限额内，个人自付10%。慢性病患者每人每年报销限额2000元，每人最多享受2个病种，增加一个病种，补助增加1000元，每年最高支付限额3000元，在报销限额内，个人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受慢性病待遇。

（二）申报程序。由本人提出申请，填写申报表、认定表，经医疗机构审核盖章后，附上相关材料，统一由单位于每季度末20日前将材料交宣威市人力资源和社会保障局医疗生育保险股申报（灵活就业人员由本人直接向经办部门申报）；各病种需填写申报表、认定表一式两份。

（三）待遇享受。特殊慢性病必须选择一个定点联网疗机构，一年一定，年内不得变更。医疗费用按季度结算，过期作废；异地结算按医保中心规定办理。

（四）复审。各单位统计好在职和退休人员已报批过的人数、病种，作好复审准备，复审由单位统一办理。

（五）特殊慢性病相关规定、准入标准及表格可到宣威市人事人才信息网资料下载栏进行下载。

五、注意事项

（一）外伤治疗在宣威市外治疗的，自己全额垫费后拿回单位，由单位开具证明，经办人员送中心结算。在宣威市内的，开有外伤证明的，医院给予垫付，如没有一律拒付。

（二）各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店，必须按本通知规定的时限办理相关业务，超过规定时限的，其责任由单位承担。