宣威之窗

宣威市出台新型农村合作医疗慢性病门诊实施方案

为进一步扩大新型农村合作医疗受益面,减轻参合人员患高血压、糖尿病的门诊医疗费用负担。近日,宣威市出台了新型农村合作医疗慢性病门诊实施方案。《方案》对慢性病门诊病种、申请办理慢性病人员范围、认定机构、门诊补助标准、补偿范围等作了详细说明:

一、慢性病门诊病种。原发或继发性高血压;糖尿病。

二、申请办理慢性病人员范围。自愿参加宣威市新型农村合作医疗并按时缴费的人员。

三、慢性病申报资料。身份证;合作医疗证;宣威市新型农村合作医疗慢性病申报表;病史病情证明材料(病案首页、病情证明及出院小结加盖医院印章)。

四、认定机构。市一院、市二院、中医院。

五、定点医疗机构。市一院、市二院、中医院(患者每人每年只能固定一家就诊医院,中途不能更换,否则不予认可。)

六、门诊补助标准。  经市合管办成立慢性病专家组审核认定的原发或继发性高血压、糖尿病人员享受慢性病门诊医疗补助,门诊医疗费用实行限额管理,不设起付线。门诊单一慢性病种患者减免最高支付每人每年限额1000元(两病种合并的每人每年限额1500元),统筹基金支付70 %,个人自付30 %,仅限当年使用。慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇。

七、补偿范围。药品;基本检查:1.肝、肾功、电解质2.血糖三项3.血脂四项4.心电图5.血、尿常规6.胸片7.心脏彩超8.眼底照相。

八、原发或继发性高血压审核依据

(一) 在宣威市外住院患者要求有2年以上因高血压在二级及以上公立医院住院病史;宣威市内住院患者要求有2年以上因高血压在二级以上医院住院病史。均要求提供病案首页、病情证明及出院小结。

(二)有降压药物治疗记录。

(三)有下列靶器官损伤表现之一:

1.超声心动图检查结果提示:①左室舒张末内径(LVD)≥50mm;②左室内径≥36mm,左室后壁及室间隔厚度≥13mm,伴左室舒张功能中度降低;③左室射血分数(EF)≤55%。(具①、②、③之一)

2.肾功能异常:血肌酐大于正常参考范围。

3.眼底视乳头水肿或眼底出血;

审核标准:同时具备(一)、(二)、(三)条。

九、原发或继发性高血压用药范围

(一)西药部分

1.脑血管病用药物 限:甲类及乙类氟桂利嗪

2.循环系统药物 限:①强心药物②抗心率失常药物甲类③硝酸酯类药物④钙拮抗药物⑤受体阻滞药物⑥作用于α受体的药物⑥血管紧张素转换酶抑制药⑦血管紧张素II受体拮抗药⑧其它降压药物⑨抗休克血管活性药物甲类

3、利尿药物 限:①高效能利尿药物甲类②中效能利尿药物甲类③低效能利尿药物

4、抗血小板药物

5、调节水、电解质及酸碱平衡药物、灭菌注射用水

(二)中成药及中药饮片

十、糖尿病审核依据

(一)宣威市外住院患者要求有2年以上因糖尿病在二级及以上公立医院住院病史;宣威市内住院患者要求有2年以上因糖尿病在二级及以上医院住院病史。均要求提供病案首页、病情证明及出院小结。

(二)具备以下并发症之一:糖尿病肾病Ⅳ期及以上、糖尿病眼底病变Ⅲ以上、心肌梗塞、糖尿病足病(变色、溃疡、水肿或肢端坏疽)。

(三)明确诊断为Ⅰ型、成人晚发型糖尿病。

审核标准:具备(一)、(二)条或(三)条。  

十一、糖尿病用药范围

(一)西药部分

1.广谱类抗微生物药物①抗生素类药物②合成抗菌素药物③抗真菌药物 2.胰岛素及其他影响血糖的药物3.其他激素及调节内分泌功能药物4.其他 限:谷维素、甲钴胺5.胃动力药物限6.泻药7.调血脂药物、他汀类8.调节水、电解质及酸碱平衡药物、灭菌注射用水

(二)中成药及中药饮片

十二、原发或继发性高血压、糖尿病用药依据

参照全省基本医疗保险慢性病用药范围,统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)对应维护的数据库。

十三、申报、审核时间

申报时间每年5月、11月,复审时间每三年一次

十四、申报地点

宣威市乡(镇、街道)合管办

十五、违规行为的处理

1、参与慢性病鉴定的鉴定组成员徇私舞弊,弄虚作假,与参合人员一起合伙骗取慢性病资格,或借机收受贿赂、索要好处的,一经查实,将给予取消鉴定成员资格,并责令其所在单位对其进行行政处分,构成犯罪的,依法移送司法机关。

 2、参合人员伪造病历,骗取慢性病资格的,一经查实,立即取消慢性病资格,构成犯罪的,依法移送司法机关。

 3、定点医疗机构组织或默许临床科室串通患者,利用慢性病诊疗服务项目,虚开发票、药品,变相为参合人员提供优惠服务等手段骗取新型农村合作医疗基金的,取消定点医疗机构资格。

4、参合人员伙同医生利用慢性病补偿政策,弄虚作假,虚开倒卖药品及供他人使用,或虚开诊疗项目、合伙骗取新型农村合作医疗基金的,终止慢性病补偿待遇,构成犯罪的,依法移送司法机关处理。涉及的医务人员、经办人员构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

本方案自2016年4月6日起实行。本方案由市合管办负责解释。

编辑:Mr先生 审核:system

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