各医药机构：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）要求，结合宣威市实际情况，现将申报医保定点医药机构的有关事项通知如下：
一、申报类别
（一）医疗机构申请时根据服务能力和服务条件，提出需要开通的医保服务类别：1.城镇职工住院医疗服务；2.城乡居民住院医疗服务；3.城镇职工门诊就医、购药服务；4.省内异地城镇职工就医、购药服务；5.离休及二等乙级以上革命伤残军人就医、购药服务。其中，门诊医疗机构仅可开通第3、4项服务。
（二）零售药店申请时根据服务能力和服务条件提出需要开通的医保服务类别：1.城镇职工购药服务；2.省内异地城镇职工购药服务；3.城镇职工慢性病购药服务；4.离休及二等乙级以上革命伤残军人购药服务。
（三）特殊病、慢性病门诊（住院医疗机构）、城乡居民普通门诊及跨省异地就医门诊、住院医疗服务按有关文件规定办理。
二、申报要求
（一）申报医保定点医疗机构应提供的材料：
1.《宣威市医疗机构医保定点管理申报表》（附件1）；
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证（验原件，交复印件）；
3.第一注册地在该医疗机构的医师执业（资格）证书（验原件，交复印件）；
4.具有统一社会信用代码的经营证（照）（验原件，交复印件）和首次诊疗费用结算凭证，统一社会信用代码取得时间和首次诊疗费用结算时间均在90天以上；
5.提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接。建立与医保相关的人员、药品、耗材、服务项目等基础数据库。
6.提供纳入定点后使用医疗保障基金预测性分析报告；
7.主要负责人负责医保工作。至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员。其中，100张床以下的住院医疗机构，至少有1名专职人员；100张床以上（含100张）的住院医疗机构，至少有2名专职人员。专(兼)职医保管理人员均须签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动用工登记管理系统中带批次号和二维码的新参保花名册）；
8.提供符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。
（二）申报医保定点零售药店应当提供的材料：
1.《宣威市零售药店医保定点管理申报表》（附件2）；
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证（验原件，交复印件），相关证（照）取得时间和首次药品销售费用结算时间均在90天以上；
3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师（验原件，交复印件），且注册地在该零售药店，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动用工登记管理系统中带批次号和二维码的新参保花名册）；
4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员，并签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动鉴定名册）；
5.提供药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识的书面情况说明；
6.提供符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
7.提供纳入定点后使用医疗保障基金预测性分析报告；
8.提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接。建立医保药品等基础数据库。
三、申报时间
医药机构医保定点申请每季度集中申报一次，分别为每季度第一个月的前5个工作日。市医疗保险服务中心按经办流程在30个工作日内完成认定工作。
四、经办流程
（一）受理申报。市医疗保险服务中心医药机构管理股负责受理医药机构提交的定点申报材料。
（二）组织评估。市医疗保险服务中心负责组织评估小组以现场的形式开展评估。
（三）评估结果报备及告知。评估结果分为合格和不合格，对于评估不合格的，告知医药机构理由，并提出整改建议，医药机构自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（四）公示。市医疗保险服务中心在有关网站向社会公示评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，公示期为7个工作日。
（五）签订协议。市医疗保险服务中心与医药机构协商签订医保服务协议，同时向市医疗保障行政部门备案。
（六）公布。市医疗保险服务中心通过相关网站向社会公布定点医药机构信息，包括名称、地址等。
五、评估内容
（一）医疗机构
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查其他应当具备的基本条件和所需材料。
（二）零售药店
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同；
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医保药品标识；
7.核查其他应当具备的基本条件和所需材料。
六、不予受理定点申请的情形
（一）医疗机构
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；
10.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（二）零售药店
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
7.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；
8.法律法规规定的其他不予受理的情形。
申报材料受理：宣威市医疗保障局一楼105室
咨询电话：0874-6066918
宣威市医疗保障服务中心
2021年05月11日
编辑:Mr先生 审核:Mr先生
